Politrauma en urgencias: mantener el barco a flote, sangre por sangre y cerrar la llave (sin ahogar al paciente)

Horas antes de Año Nuevo 2024, mientras medio Chile pelea con las uvas y el otro medio con la ensalada rusa, realicé una presentación recordando que la urgencia sigue igual: puertas abiertas, adrenalina encendida, y un politraumatizado que llega a recordarnos una verdad incómoda… la medicina de urgencia no descansa.

Hoy te dejo tres mensajes (para que los pegues en la pared del reanimador si quieres):

  1. Mantén el barco a flote (control de daño).
  2. Sangre por sangre (reanimación hemostática).
  3. Cierra la llave (control de la hemorragia, rápido y en serio).

Y sí, antes de que me lo digas: esto no es poesía. Es supervivencia.

1) Mantener el barco a flote: el control de daño no busca belleza, busca VIDA

El control de daño viene de la guerra naval: si una embarcación queda con un hoyo horrible, lo importante no es que quede linda… es que no se hunda.

En trauma es igual. Si intentas “arreglar todo perfecto” en el primer tiempo, lo más probable es que hagas lo contrario: más tiempo de pabellón = más hipotermia, más sangrado, más inflamación, más muerte.

Traducción urgencióloga:

  • Reanimación de control de daño en urgencias.
  • Cirugía de control de daño en pabellón (rápida, dirigida a hemostasia/contaminación).
  • UCI para “arreglar la fisiología” antes del segundo tiempo.

Y esto exige algo que no aparece en la mayoría de los libros: liderazgo y coordinación. Que urgencias, pabellón, anestesia, UCI y banco de sangre hablen el mismo idioma.

2) ¿Por qué se mueren? La “tríada mortal” ahora viene con upgrade: el diamante

Nos enseñaron la tríada mortal del trauma:

  • Coagulopatía
  • Acidosis
  • Hipotermia

Pero el último tiempo se sumó el invitado que nadie llamó y siempre llega:

  • Hipocalcemia (sí, el calcio también mata).

Coagulopatía (y por qué los cristaloides son el “villano con buena prensa”)

En hemorragia masiva pierdes factores y plaquetas. Si encima te entusiasmas con el suero, haces “la gran dilución”: diluyes lo poco que queda y empeoras la coagulopatía.

Acidosis

Hipoperfusión → lactato ↑ → acidosis → el corazón se deprime y la coagulación funciona peor.

Hipotermia

Exponer al paciente “para examinarlo” está bien… exponerlo una hora no. La hipotermia inhibe enzimas de la coagulación y además afecta función plaquetaria.

Hipocalcemia

El calcio es cofactor en coagulación y también sostiene contractilidad y tono vascular. Y ojo: la transfusión trae citrato, que secuestra calcio. Si transfundes y no vigilas/repone calcio, estás alimentando el diamante de la muerte.

3) Sangre por sangre: no somos botellas de agua

Esta es la idea que me criticaron cuando era interno (y un cirujano pediátrico me miró como si yo hubiese propuesto transfundir Coca-Cola). En ese tiempo el dogma era: “pásale suero, harto suero”.

Pero nosotros no somos una botella con fuga. Somos un sistema que funciona con:

  • Glóbulos rojos (oxígeno),
  • Factores (coágulo),
  • Plaquetas (coágulo).

¿Qué dice la evidencia?

  • Mucho cristalino en urgencias se asocia a más mortalidad (incluido con el famoso corte de 1,5 L).
  • En trauma grave con sangrado, la estrategia moderna es hemostática: menos suero, más sangre “con propósito”.

¿Y la proporción?

En la práctica, lo más aceptado (y lo más “fácil de entender sin morir en la traducción”) es aproximarse a 1:1:1:
GR : plasma : plaquetas.

El PROPPR comparó 1:1:1 vs 1:1:2: no cambió mortalidad global en 24 horas o 30 días.

4) Cierra la llave: torniquete, pelvis, FAST, pabellón… lo que corresponda

Todo lo que transfundes sirve de “colchón” para tolerar el acto que realmente salva: detener el sangrado.

En urgencias, eso incluye cosas simples pero decisivas:

  • Torniquete cuando toca (alto y firme).
  • Sospecha de pelvis inestable: cinturón pélvico o sábana bien puesta.
  • FAST positivo + shock: acelera decisiones.
  • Coordinación temprana con pabellón.

5) ¿A quién activar transfusión masiva? ABC score y… sentido común clínico

Porque no podemos esperar 24 horas para “confirmar” que necesitaba MTP.

El ABC score usa 4 variables (trauma penetrante, FAST positivo, TAS <90, FC >120) y con ≥2 ya levanta la mano por transfusión masiva.

Pero ojo con tres grupos donde hay que bajar el umbral:

  • Hipotensión transitoria (la adrenalina engaña).
  • Adultos mayores (beta bloqueadores = sin taquicardia, pero igual se desangran).
  • Anticoagulados (coagulopatía “preinstalada”).

6) Si tienes tromboelastografía/TEG: deja de disparar a ciegas

La gracia del TEG/ROTEM es que te permite transfundir lo que falta, no “lo que siempre”.

Lectura ultra práctica:

  • R prolongado → faltan factores → plasma.
  • Ángulo alfa bajo → fibrinógeno bajo → crio/conc. fibrinógeno.
  • MA bajo → plaquetas disfuncionales/bajas → plaquetas.
  • Lisis alta (p.ej. a 30 min) → hiperfibrinólisis → ácido tranexámico.

Y sí, hay evidencia de que estrategias guiadas por viscoelásticos pueden mejorar uso de hemoderivados y resultados en trauma grave.

7) Hipotensión permisiva: útil… pero no para todos

En hemorragia, mantener una presión “no tan alta” puede evitar el famoso “pop the clot” (subir presión, botar coágulo, volver a sangrar).

Meta-análisis y revisiones sugieren potencial beneficio (con la advertencia clásica: estudios heterogéneos).

Regla de bolsillo (del video):

  • Objetivo TAS aprox 70–100 si hemorragia activa sin TEC significativo.
  • TEC cambia el juego: si bajas demasiado la PAM, hipoperfusión cerebral empeora outcome.
    En términos simples: en TEC, mantén TAS más alta (en tu video: “respuesta fácil: >110”).

8) No enfríes al paciente (ni lo dejes viviendo en la tabla espinal)

La exposición eterna, la camilla fría y la tabla espinal como “cama” son recetas para hipotermia y lesión por presión. La evidencia y guías sostienen que la tabla larga es para extricación/traslado, y debe retirarse lo antes posible.

9) Ácido tranexámico: seguro en trauma, y el reloj importa ⏱️

  • CRASH-2: TXA en trauma con sangrado o riesgo de sangrado redujo mortalidad (clave: temprano).
  • CRASH-3: en TEC, seguridad buena y señal de beneficio cuando se administra temprano, especialmente en subgrupos menos devastados.

10) Calcio: si transfundes y no miras calcio, estás jugando en hard mode

En transfusión masiva, el citrato baja calcio ionizado; y la hipocalcemia se asocia a peor pronóstico en trauma.

En tu lógica práctica del video: si ya transfundiste más de 4 GR, empieza a considerar reposición de calcio, porque si no, la coagulación y la hemodinamia se te van al subsuelo. (Idealmente guiado por calcio ionizado).

11) REBOA: el “Foley en la aorta” (concepto que hay que conocer, aunque no lo uses todos los días)

REBOA busca ganar tiempo o disminuir sangrado ocluyendo aorta con balón. Zonas clásicas:

  • Zona 1 (más arriba) para hemorragia intraabdominal severa/paro traumático.
  • Zona 3 para sangrado pélvico.
    Y sí: cada vez hay más discusión sobre riesgos/beneficios, y no es una técnica “para improvisar”.

Cierre: los 3 mensajes para sobrevivir al politrauma (y a los comentarios del 2012)

  1. Mantén el barco a flote: control de daño, rápido, coordinado.
  2. Sangre por sangre: reanimación hemostática, menos suero, más objetivo.
  3. Cierra la llave: torniquete, pelvis, FAST, pabellón, lo que toque.

Y si algún compañero de sexto te dijo que estabas loco por hablar de hipotensión permisiva y de evitar suero… bueno… mira de quién te burlaste.

Bibliografía abreviada (lista para pegar)

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