Dolor abdominal: apendicitis perdidas y Rodolfo Valentino

Hay mitos que se caen solos. Otros hay que tirarlos al piso, patearlos un rato y luego mostrarlos en el escáner.
Con el dolor abdominal pasa exactamente eso.

Y quiero partir con un mito bien famoso: Rodolfo Valentino.
Sí, ese mismo: ícono del cine mudo, primer sex symbol del mundo en los años 20, el tipo que llenaba salas y rompía corazones… hasta que lo rompió a él el peritoneo.

La historia que muchos hemos escuchado es más o menos así:
Valentino hace un dolor epigástrico que migra a FID, lo diagnostican de apendicitis, lo operan, se complican, en la autopsia encuentran una úlcera péptica perforada y listo: nace el “síndrome de Valentino”.

Suena bonito. Suena cinematográfico.
Y como varias cosas en medicina… suena falso.

Lo que realmente pasó (porque el mismo cirujano lo publicó después) es que sí le diagnosticaron la úlcera perforada, sí lo operaron de eso, y Valentino murió por una sepsis de foco pulmonar. No por un error diagnóstico de apendicitis. El famoso “síndrome de Valentino” como tal… es un mito.

Y traigo esto por una razón muy simple:
El dolor abdominal está lleno de mitos.
Mitos que modelan cómo pensamos, cómo exploramos y cómo tratamos. Y, sobre todo, mitos que hacen que nos equivoquemos más de la cuenta.

En esta entrada quiero resumirte los mensajes clave de la clase que hicimos en Elemental sobre dolor abdominal e imágenes.
La idea es que después de leer esto:

• dejes de usar ciertos diagnósticos comodín,
• bajes tus umbrales para pedir imágenes en los pacientes correctos,
• y, por favor, nunca más dejes a alguien sufriendo “para no borrar los signos”.

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1. El dolor abdominal NO es democrático: hay pacientes de riesgo

No todos los dolores abdominales valen lo mismo. Hay grupos donde equivocarse duele más (para el paciente, para ti, para todos):

• Ancianos
• Mujeres en edad fértil
• Pacientes inmunodeprimidos (VIH, uso de corticoides, quimio, etc.)
• Pacientes con cirugías previas (incluyendo bariátricas, bypass, etc.)

Con ellos la regla es simple:

Paciente de riesgo + historia de riesgo + examen físico de riesgo = ese paciente necesita una imagen.

Y “historia de riesgo” no es poesía, es algo así como:

• dolor migratorio a FID en un joven,
• dolor en FII con cambio del hábito intestinal en mayor,
• dolor en HD persistente con Murphy positivo,
• mujer en edad fértil con dolor pélvico y movilización cervical dolorosa (ojo con el apéndice escondido ahí).

Y acá viene uno de mis mantras favoritos de urgencias:

“El paciente joven tiene que convencerme de que tiene algo;
el paciente mayor tiene que convencerme de que NO tiene algo.”

Porque sobre los 80 años, nuestra capacidad diagnóstica clínica en dolor abdominal cae por debajo del 30%.
Sí, leíste bien: 70% de probabilidad de equivocarte si te quedas solo con historia + examen físico.

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2. El mito de los signos de irritación peritoneal (sobre todo en el adulto mayor)

Frase clásica de pasillo:

“Doctor, es adulto mayor pero está tranquilo, sin signos de irritación peritoneal.”

Y uno por dentro debería escuchar:

“Doctor, es adulto mayor y eso lo hace MÁS riesgoso, aunque no tenga signos de irritación.”

Con los años se pierde sensibilidad peritoneal.
Eso significa que:

• muchos mayores presentan signos peritoneales tardíos o
• nunca los presentan.

Por eso:

• La ausencia de rebote o defensa en un adulto mayor no te baja el riesgo, muchas veces te lo sube, porque hace más fácil confiarte.

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3. ¿Por qué realmente fallamos en apendicitis, diverticulitis y demás?

Spoiler: no es porque no sepamos interpretar.

La mayoría de las veces fallamos porque no recolectamos suficiente información.
Nos quedamos con la primera historia incompleta, no profundizamos, nos dejamos sesgar por un hallazgo aislado (“orina con leucocituria = ITU”) y bajamos el riesgo demasiado rápido.

Algunos datos que duelen:

• La mayoría de los hallazgos del examen físico tienen LR cercanos a 1–2, es decir, cambian poco la probabilidad.
• El rebote tiene sensibilidad <70% → más del 30% de las apendicitis no lo tienen.
• Los exámenes de laboratorio (leucos, PCR, lactato, orina) rinden menos de lo que quisiéramos, sobre todo <24 horas de evolución.

¿Y qué sí rinde mejor?
La historia clínica bien hecha.
Recopilar. Escuchar. Preguntar otra vez. Ordenar.

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4. Diagnósticos trampa: los 4 jinetes del error en dolor abdominal

Te prometo que si dejas de abusar de estos diagnósticos, vas a cometer menos errores.

4.1. “Gastroenteritis”

Es el diagnóstico comodín favorito del mundo.
Y el problema es que suena tranquilizador:

• al colega,
• al paciente,
• a la familia…
  …y a cualquiera que quiera irse a dormir sin preocuparse.

Pero:

• “Gastroenteritis” hace que el paciente sienta que está protegido de algo grave.
• Si te equivocaste, vas a anclar a todos en ese diagnóstico.
• Y no volverá a consultar hasta que esté mucho peor.

Mi recomendación:
Prefiere decir “dolor abdominal de bajo riesgo” + instrucciones claras de alarma.
Evita “gastroenteritis” como sello definitivo, especialmente si no estás 100% convencido.

4.2. “Infección urinaria”

Cualquier estructura inflamada cerca de la vejiga te puede dar:

• leucocituria,
• polaquiuria,
• molestias urinarias.

O sea:
Una apendicitis puede llegar con orina “de ITU”.

Entonces, cada vez que etiquetes ITU en un paciente con dolor abdominal, hazte esta pregunta incómoda:

“¿Estoy seguro de que no es otra cosa que está inflando la zona y engañando el examen de orina?”

4.3. “Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)”

Dato duro:

• Hasta un tercio de las pacientes con dolor pélvico, sensibilidad a la movilización cervical y diagnóstico inicial de EIP terminan siendo apendicitis.

Moraleja:
No te enamores de los criterios clásicos de EIP como si fueran excluyentes de apendicitis.

4.4. “Constipación”

El clásico en el adulto mayor:
Dolor abdominal + Rx con “heces” = constipación.

Y después aparece la perforación, la isquemia, la obstrucción…
y la “constipación” era solo ruido de fondo.

Cada vez que vayas a escribir ITU / EIP / gastritis / gastroenteritis / constipación en el informe, haz lo siguiente:

Piénsalo dos veces.
¿Hay algo que no calza? ¿Hay un dato que estoy minimizando?

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5. Analgesia y examen seriado: el paciente NO tiene que “sufrir para que se note”

Todavía circula la idea de que “si le doy analgesia, le borro los signos y después el cirujano se enoja”.

Te lo resumo así:

• Hay libros y evidencia de hace más de 20 años que muestran que la analgesia no borra de manera significativa los signos de irritación peritoneal.
• Lo que sí hace es:
  • humanizar la atención (que no es menor),
  • permitir una mejor historia clínica,
  • mejorar la colaboración del paciente en el examen físico.

Y te doy un ejemplo típico:
Paciente con dolor brutal que parece cólico renal. Le das 50 mcg de fentanilo. Respira, se ordena, te mira y te dice:

“Doctor, en realidad el dolor partió en el pecho, se fue a la espalda y después bajó…”

Y de pronto ya no estás pensando en litiasis, estás pensando en aorta aguda.

Mensajes clave:

• Da analgesia: paracetamol, dipirona, opioides, incluso ketamina en dosis subdisociativa en casos extremos.
• Reexplora después de la analgesia: muchas veces el dolor difuso se focaliza y ahí aparece la apendicitis.
• No tengas miedo al examen seriado: reevaluar, tocar de nuevo el abdomen, ver cómo evoluciona en unas horas (en algunos sistemas citan a 6–8 h).

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6. Imágenes: la grasa sucia es tu “pointer inglés”

Cuando hablamos de escáner, la clave no es solo encontrar la estructura, sino mirar la grasa que la rodea.

6.1. ¿Qué pasa cuando algo se inflama?

Secuencia clásica:

1. La estructura aumenta de tamaño.
2. Entra líquido → se genera edema → baja su densidad.
3. La grasa que la rodea se vuelve más densa, algodonosa → “grasa sucia”.

Y acá entra en escena nuestro personaje estrella:

El “pointer inglés”:
así como el perro cazador te señala dónde está la presa, la grasa sucia te señala dónde está el problema.

Si ves grasa sucia:

• mira qué estructura está inmediatamente al lado,
• probablemente ahí está la causa del dolor.

6.2. Ejemplos rápidos que vimos en la clase

• Pancreatitis edematosa: páncreas algo aumentado de tamaño + grasa peripancreática inflamada.
• Pancreatitis con líquido libre y necrosis: líquido peripancreático + zonas del páncreas hipodensas → ojo que esto ya es otra liga.
• Apendicitis:
  • Busca el ciego,
  • identifica qué sale de ahí:
    • lo que NO tiene fin = íleon,
    • lo que sí tiene fin = apéndice.
  • Apéndice grueso + grasa sucia alrededor = apendicitis.
  • Aire libre alrededor → probable perforación.
• Colecistitis:
  • grasa perivesicular inflamada,
  • pared engrosada, a veces con captación heterogénea,
  • en la gangrenosa: pared irregular, zonas que no captan contraste, paciente diabético añoso… pésimo combo.
• Diverticulitis:
  • divertículos + grasa pericolónica inflamada,
  • no confundir con diverticulosis (solo los “saquitos” cargados de material denso, sin grasa sucia ni engrosamiento de pared).
• Aneurisma de aorta abdominal y el “signo de la luna creciente”:
  • Aneurisma con densidades heterogéneas en la periferia, formando una especie de semicírculo = luna creciente.
  • Eso significa: rotura inminente.
  • Aunque el paciente esté estable, no es para mandarlo tranquilo a la casa en espera “de la interconsulta”.
• Obstrucción intestinal:
  • muchos circulitos juntos (“los Juegos Olímpicos o el Audi en el abdomen”),
  • signo de las heces: contenido como “granulado” dentro de una asa → justo después suele estar el cambio de calibre,
  • si además hay líquido libre, congestión mesentérica y ausencia de contraste en mucosa → huele a isquemia.
• Asa cerrada / vólvulos:
  • asas muy distendidas saliendo como globos de un punto fijo,
  • vasos mesentéricos estirados como hilos → pensar en torsión, asa cerrada, alto riesgo de necrosis.
• Litiasis urinaria:
  • pelvis renal dilatada, grasa perirrenal inflamada,
  • sigues el uréter hasta encontrar el lito,
  • distal <5 mm → muchas veces se puede manejar ambulatorio;
  • proximal y >5 mm → alta probabilidad de requerir hospitalización / intervención.
  • Si hay gas dentro del parénquima renal + litiasis + paciente tóxico → piensa en pielonefritis enfisematosa, cuadro gravísimo.

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7. Lo que quiero que te lleves de todo esto

Si has llegado hasta acá (y no eres Valentino), quédate con esto:

1. No todos los pacientes pesan lo mismo:
   • ancianos, mujeres en edad fértil, inmunodeprimidos y operados previos → umbral más bajo para imágenes.
2. Paciente de riesgo + historia de riesgo + examen físico de riesgo = imagen sí o sí.
3. La historia clínica manda, el examen físico ayuda, el laboratorio acompaña (y a veces confunde).
4. Evita diagnósticos comodín como “gastroenteritis”, “gastritis”, “ITU”, “EIP” y “constipación” sin una buena vuelta de tuerca mental.
5. No le tengas miedo a la analgesia ni al examen seriado:
   • calmar el dolor mejora la historia,
   • reexplorar después mejora tu diagnóstico.
6. En el escáner:
   • busca siempre la grasa sucia: es tu pointer inglés,
   • entrena el ojo para aneurismas con luna creciente, asas distendidas con signo de las heces, apéndices mal portados, vesículas enojadas y páncreas que se derriten.