Hay dos tipos de médicos frente a una cefalea en el box:

1. El que se pone a pelear con el “¿migraña o tensional?” como si eso cambiara el destino del universo.
2. El que hace lo que de verdad salva vidas en urgencias: estratificar riesgo.

Porque en urgencias no hacemos “diagnóstico fino” de cefalea primaria (eso déjaselo a un neurólogo con café, tiempo y una silla cómoda). Nosotros hacemos esto:

• Encontrar al 1% peligroso dentro del 99% que viene por dolor real, pero no letal.
• Decidir quién necesita neuroimagen, quién necesita punción/angioTAC, y quién necesita analgesia + alta sin que le regalemos radiación como si fueran stickers.

Dato duro para aterrizar: la cefalea es ~4% de las consultas en urgencias, y alrededor de 1% termina siendo algo “de riesgo”. Pero si hablamos de cefalea en trueno (ictal), el riesgo se dispara: aprox 1 de cada 10 puede tener un diagnóstico serio, y el más clásico es la HSA.

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Los 3 mandamientos del box (en cefalea)

1) “No diagnosticarás cefalea primaria”

No gastes tu batería mental intentando separar migraña vs tensional cuando se superponen, cambian, y hasta entre especialistas hay variabilidad.
Excepción útil: cuando sospechas cluster y eso sí te cambia el tratamiento (oxígeno, etc.). Lo demás… riesgo primero.

2) “No pedirás neuroimagen a cefalea recurrente SIN cambio de patrón”

La clave está en la anamnesis:

• ¿Esto ya le ha pasado así antes?
• ¿Es igual que siempre?
• ¿No hay banderas rojas?
  Perfecto: analgesia razonable + alta + instrucciones.

3) “No darás opioides (ni ‘menjunjes’)”

El clásico cóctel tóxico-inútil: AINE en dosis absurdas + paracetamol + tramadol “porque sí” + suero en 20-30 min.
El problema no es solo moral. Es clínico:

• Baja eficacia comparado con alternativas no opioides.
• Efectos adversos (náuseas, vómitos, sedación, mareos).
• Dependencia y aporte a un problema global.
• Y si lo prolongas: hiperalgesia por opioides (el cerebro bajando el umbral del dolor porque “algo le tapó la señal”).

Las guías de migraña en urgencias recomiendan evitar morfina/hidromorfona como primera línea y favorecen no opioides.

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Cefalea ictal

Cefalea ictal = dolor que alcanza máxima intensidad dentro de 60 segundos (o en la definición de Ottawa, dentro de 1 hora para la regla).
Aunque después se le pase solo o con analgesia, no baja el riesgo: ya disparó la alarma.

Aquí es donde se te puede esconder una:

• Hemorragia subaracnoidea (HSA)
• Trombosis venosa cerebral
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Disección arterial, etc.

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“El bueno” vs “el malo y el feo” (versión cefalea)

El bueno:

• Recurrente
• Sin cambio de patrón
• Sin banderas rojas
  → sintomático y casa.

El malo y el feo (checklist mental del bolsillo):

• HSA
• Meningitis / meningoencefalitis
• Arteritis temporal
• Tumor/absceso
• Trombosis venosa cerebral
• Disección carotídea/vertebrobasilar
• Trauma (incluye trauma “oculto”)
• Preeclampsia/eclampsia
• Intoxicación por CO

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Cuándo pedir neuroimagen en urgencias (sin volverte scanner-adicto)

Piensa en dos caminos:

• Escanear a todos (malo: radiación + incidentalomas + costos + cascadas diagnósticas).
• No escanear a nadie (peor: se te muere el 1%).

La solución es estratificar. Y acá Ottawa te ayuda.

Regla de Ottawa para HSA: para quién SÍ, y para quién NO

La recomendación de ACEP es usar Ottawa SAH Rule en el paciente correcto.

Entra a Ottawa si:

• ≥ 15 años
• Cefalea no traumática
• Cefalea que alcanza máxima intensidad dentro de 1 hora

NO entra (pero igual puede requerir imagen por otros motivos):

• Focalidad neurológica (esto ya te mueve la aguja)
• Aneurisma previo conocido
• Tumor cerebral conocido
• Cefalea crónica típica (sin banderas rojas)

Criterios Ottawa (si cualquiera es positivo, NO “diagnostica” HSA: te obliga a estudiar):

• Edad ≥ 40
• Dolor/rigidez de cuello
• Pérdida de conciencia presenciada
• Inicio durante esfuerzo
• “Thunderclap” (en trueno)
• Limitación de flexión cervical

Ojo con el detalle importante:
Ottawa es muy sensible (sirve para no perderte HSA), pero poco específica (te manda a estudiar a muchos).

¿Qué examen primero?

Si vas a neuroimagen por sospecha de HSA: TAC de cerebro sin contraste como primera línea.
(Lo de “<6 horas sensibilidad cercana a 100%” es un concepto ampliamente difundido, pero sigue siendo tema de matices y depende de calidad de equipo/lectura; por eso ACEP también discute alternativas cuando persiste la duda).

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Mini-perlas de imagen que te cambian el manejo (y te hacen ver como brujo)

HSA periférica vs cisternal

• Sangre periférica, cerca de convexidad: piensa trauma (y busca fractura).
• Sangre en cisternas (supraselar, silviana, etc.): piensa aneurisma → angioTAC.

Edema citotóxico vs vasogénico: el “respetuoso” y el “curao”

• Citotóxico (curao): no respeta gris/blanca (AVC isquémico, encefalitis HSV, hipoxia).
• Vasogénico (respetuoso): respeta la sustancia gris (tumor/absceso) → ahí el contraste importa porque “aparece el monstruo”.

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Los otros diagnósticos peligrosos (patrones de reconocimiento rápidos)

Meningitis: no es “fiebre o nada”

Suele aparecer con al menos 2 de 3: fiebre, rigidez de nuca, compromiso de conciencia.
La PL se considera cuando el cuadro calza y/o cuando ya descartaste otras causas y el paciente te sigue gritando “SNC”. (Y si sospechas bacteriana: antibióticos a tiempo).

Arteritis temporal (GCA): >50 años + cefalea nueva + “dolor al masticar”

La ecografía puede ayudar con:

• Halo sign
• Compression sign (muy específico cuando está positivo)

Trombosis venosa cerebral (CVT): cefalea persistente + hipercoagulabilidad

Embarazo/puerperio, trombofilias, infecciones ORL, cirugía/trauma reciente.
Confirmación con CT fase venosa o MRV; ESO acepta CTV como alternativa confiable.

Disección vertebrobasilar: cervicalgia + cefalea + signos de fosa posterior

Vértigo, disartria, diplopía, ataxia, nistagmo, dismetría.
Historia típica: manipulación cervical, latigazo, deportes, hiperextensión mantenida.
La conducta general es antitrombótica individualizada por 3–6 meses según statement AHA 2024.

Embarazo/puerperio: cefalea = “signos vitales + orina + labs” de entrada

Preeclampsia/eclampsia: HTA >20 semanas o puerperio, proteinuria/daño orgánico, cefalea persistente/refractaria, síntomas visuales, dolor en HD, hiperreflexia/clonus.
Tratamiento anticonvulsivante: sulfato de magnesio con esquema recomendado (carga 4–6 g IV en 20–30 min, mantención 1–2 g/h).

CO (monóxido): la saturación “bonita” NO te salva

La oximetría estándar no diferencia bien y puede verse normal. Confirmas con CO-oximetría (venosa sirve).
Pista clínica deliciosa: llegan en grupo (familias) con cefalea, náuseas, mareo tras combustión incompleta (brasero, incendios). Tratamiento inicial: oxígeno.

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Tratamiento sin opioides: armas útiles (y más limpias)

Migraña aguda en urgencias: metoclopramida y compañía

La American Headache Society recomienda:

• Metoclopramida IV (de las estrellas del box)
  Un meta-análisis/revisión crítica apoya su efectividad vs placebo en contexto ED.

Corticoides: el “anti-reconsulta”

AHS: dexametasona para disminuir recurrencia.
Meta-análisis clásico en BMJ sobre dexametasona como adjunto para prevenir recurrencia.

Droperidol: el regreso del “villano incomprendido”

Puede ser opción parenteral (“may offer” AHS), con advertencia de acatisia/somnolencia; arritmias son rarísimas.
Revisiones y cohortes grandes han re-evaluado seguridad (incluyendo dosis bajas) y cuestionan el pánico histórico del QT como si fuera leyenda urbana.

Dipirona, AINEs, paracetamol

Según disponibilidad y contexto local (en Chile se usa mucho dipirona). Ajusta por comorbilidades y riesgo renal/GI.

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Manejo conductual: el “tratamiento que nadie receta y cambia la película”

En cefalea crónica (y dolor crónico en general) el dolor no es solo “tejido roto”: hay componente emocional y cognitivo pesado.
Lo peor es la instrucción tipo: “encierresé, guarde cama, apague la vida”. Eso sube ansiedad, deprime, y perpetúa el ciclo.

Un minuto en el box puede evitar 10 reconsultas:

• rutina, caminatas, exposición social
• higiene del sueño
• manejo de ansiedad/depresión con su red de apoyo y derivación
• educación: “tu dolor es real, pero el plan no es opioide: es estrategia”

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El algoritmo de bolsillo (para pegar en la pared del box)

1. ¿Recurrente?
   • Sí → ¿cambio de patrón o banderas rojas?
     • No → sintomático + alta
     • Sí → estudiar
   • No → buscar banderas rojas y estratificar riesgo
2. Banderas rojas (cualquiera):

• cefalea ictal
• neuro exam alterado
• 50 con cefalea nueva
• inmunosupresión / cáncer conocido
• fiebre + rigidez/alteración conciencia
• embarazo/puerperio
• trauma (incluye oculto, anticoagulados)
• exposición a CO
  → considerar neuroimagen / estudios dirigidos

3. HSA: Ottawa + TAC sin contraste; si persiste duda, discutir CTA/PL según contexto y guía.
4. Tratamiento: NO opioides. Metoclopramida, AINEs/dipirona/paracetamol, corticoide anti-reconsulta, droperidol selectivo, hidratación si corresponde, y educación conductual.

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Bibliografía abreviada

• ACEP Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the ED With Acute Headache (2019). Ann Emerg Med. Anne Emergency Medicine
• Perry JJ et al. Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage (Ottawa SAH Rule). JAMA (2013). JAMA Network
• CMAJ: Tabla de validación Ottawa SAH Rule (sens/espec). CMAJ
• Orr SL et al. Management of Adults With Acute Migraine in the ED: AHS Evidence Assessment (2016). Headache. PubMed+1
• Colman I et al. Parenteral dexamethasone… meta-analysis for preventing recurrence (2008). BMJ. SciELO
• Eken C et al. Critical reappraisal of IV metoclopramide in migraine (2015). Am J Emerg Med. ScienceDirect
• Perkins J et al. Safety of Droperidol Use in the ED (2015). PubMed. PubMed
• Gaw CM et al. Effectiveness and safety of droperidol… (2020). Am J Emerg Med. ScienceDirect
• Ferro JM et al. ESO Guideline: Diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis (2017). PMC
• Ulivi L et al. Cerebral venous thrombosis: a practical guide (2020). Pract Neurol (BMJ). pn.bmj.com
• ACOG Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia (2020). preeclampsia.org
• Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning (1998). CHEST. journal.chestnet.org
• MSD Manual Professional: Carbon Monoxide Poisoning (venous COHb útil). MSD Manuals
• Aschwanden M et al. Temporal artery compression sign (datos de sensibilidad/especificidad en cohortes). DNB
• Noumegni SR et al. Halo vs compression signs in GCA ultrasound (2022). PMC
• AHA Scientific Statement: Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults (2024). Portail Vasculaire