Dolor de garganta en urgencia: menos antibióticos, más cerebro clínico
El dolor de garganta es uno de esos motivos de consulta que entran caminando, conversando y mirando el celular…
y aun así pueden terminar en una UCI, intubados o con una tomografía de cuello que te cambia la noche.
Y ese es justamente el problema:
lo frecuente nos hace bajar la guardia.
En esta entrada quiero compartir cómo enfrento yo el dolor de garganta en urgencia.
No desde el “libro”, sino desde la mezcla real de evidencia, experiencia y toma de decisiones bajo presión.
Spoiler desde el inicio:
Los antibióticos no son el centro de la solución.
Tres mensajes clave (léelos antes de seguir)
Si te llevas solo esto, ya hiciste un buen turno:
- Antibioterapia diferida como respuesta inteligente a la duda.
- Checklist de signos de riesgo que obligan a pensar más allá de una faringitis.
- Siempre prepárate para una vía aérea difícil cuando el motivo de consulta fue dolor de garganta.
Ahora sí, vamos al detalle.
Faringitis aguda: frecuente, sí. Benigna… no siempre.
La faringitis aguda genera millones de consultas cada año.
- En niños, hasta un 30% puede ser estreptocócica.
- En adultos, alrededor de un 10% (y probablemente menos en mayores).
Y aquí aparece la pregunta clásica:
“¿Le doy antibiótico o no?”
Muchos recurren automáticamente a los criterios de Centor.
Mi opinión es clara y directa: tienen un rendimiento pobre.
Su especificidad ronda el 50%.
En términos prácticos, no discriminan mucho mejor que lanzar una moneda.
El problema no es usar evidencia.
El problema es usar evidencia que no te ayuda a decidir bien.
Antibióticos: el superhéroe que llegó tarde
Se nos enseñó que los antibióticos:
- Previenen complicaciones.
- Disminuyen síntomas.
- Evitan la fiebre reumática.
Veamos los datos reales.
Síntomas
Los antibióticos reducen el dolor entre 12 y 16 horas…
cuando se comparan contra placebo.
No cuando se comparan contra:
- Paracetamol.
- Ibuprofeno.
- Corticoides.
Ahí el beneficio prácticamente se diluye.
Efectos adversos
Dar antibióticos no es gratis:
- 1 de cada 10 pacientes hace diarrea.
- 1 de cada 2.000 puede tener una reacción alérgica grave, incluso anafilaxia.
Complicaciones no supurativas
- Glomerulonefritis: no hay evidencia de que los antibióticos la prevengan.
- Fiebre reumática: hoy es prácticamente inexistente en países desarrollados.
Para prevenir un solo caso, habría que tratar millones de pacientes, exponiéndolos a efectos adversos reales por un beneficio teórico.
La caída histórica de la fiebre reumática ocurrió antes del uso masivo de antibióticos y se asocia mucho más a mejoras en:
- Higiene.
- Condiciones de vida.
- Salud pública.
Entonces… ¿qué hacemos con el paciente real?
Mi propuesta: antibioterapia diferida
La antibioterapia diferida es una solución elegante para la duda clínica.
¿En qué consiste?
- Tratas sintomáticamente desde el inicio.
- Dejas la receta antibiótica.
- Indicas claramente que solo debe iniciarla si en 48 horas está igual o peor.
¿Qué logra esto?
- ↓ Uso de antibióticos en más de un 60%.
- ↓ Reconsultas en cerca de un 40%.
- Sin aumento de complicaciones ni efectos adversos.
Es una estrategia:
- Segura.
- Avalada por evidencia.
- Muy adecuada para urgencia.
El verdadero héroe del dolor de garganta: los corticoides
Si el objetivo es mejorar síntomas, los corticoides ganan por goleada.
Una dosis única de:
- Dexametasona 8–10 mg VO
- Duplica o triplica la probabilidad de resolución completa del dolor en 24 horas.
- NNT cercano a 4.
- Efecto prolongado, hasta 72 horas.
En la práctica:
- Dos ampollas de dexametasona VO.
- Mejor tolerancia que la vía EV.
- Pacientes que realmente mejoran.
Si tengo que elegir entre antibiótico o corticoide para alivio sintomático, no tengo dudas.
El checklist que no puedes olvidar nunca
Cada vez que evalúes un dolor de garganta, busca activamente:
- Trismus.
- Dolor desproporcionado.
- Dolor en el piso de la boca.
- Aumento de volumen importante o asimetría.
- Úvula desviada.
- Aspecto tóxico.
- Uso de musculatura accesoria.
- Ausencia de resalte traqueal.
Uno solo de estos cambia el escenario.
Cuando aparecen, la clínica no es suficiente.
La respuesta correcta es clara:
Tomografía de cuello con contraste
(si la vía aérea está protegida).
Patrones de reconocimiento que salvan tiempo (y pacientes)
- Absceso periamigdalino: aumento de volumen + desviación de la úvula.
- Angina de Ludwig: trismus + dolor piso de boca + antecedente dental.
- Enfermedad de Lemierre: joven, dolor cervical, aspecto tóxico.
- Mononucleosis: fiebre persistente, adenopatías, fatiga marcada.
- Epiglotitis: niño con sialorrea, estridor, posición en trípode.
Muchos se parecen clínicamente.
Por eso, el escáner es clave.
Vía aérea: siempre piensa en el cuello
Cuando el motivo de consulta fue dolor de garganta:
- Nunca intubes sin plan B.
- Ten siempre:
- Boogie.
- Bisturí.
La cricotirotomía no es técnicamente difícil.
Lo difícil es tomar la decisión bajo estrés.
Y esa decisión es mucho más fácil cuando:
- Todo está preparado.
- Nada depende de pedir cosas a último minuto.
En resumen (para cerrar el turno)
- Los antibióticos no son la solución automática.
- La antibioterapia diferida es una estrategia segura y efectiva.
- Los corticoides son excelentes para el control sintomático.
- El dolor de garganta puede esconder patología profunda y grave.
- Ante signos de riesgo: escáner.
- Ante compromiso respiratorio: prepárate para la vía aérea quirúrgica.
Porque en urgencia,
lo peligroso no es lo complejo…
sino lo que parece simple y no lo es.
Bibliografía
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