Paro cardiorrespiratorio: deja de buscar el pulso y empieza a comprimir

Hay temas en medicina de urgencia que separan al “me defiendo” del “este/a es urgenciólogo de verdad”. El paro cardiorrespiratorio es uno de esos.

No porque sepamos recitar el algoritmo de memoria, sino porque cuando llega el momento real no hay tiempo para filosofar, revisar UpToDate ni ponerse de acuerdo en el pasillo. Ahí mandan dos cosas:

  1. qué tan automatizado tienes lo básico
  2. qué tanto eres capaz de bloquear el ruido y liderar.

En esta entrada quiero dejarte una pincelada brutalmente práctica de lo que, desde mi experiencia y la evidencia que hemos revisado, realmente cambia el pronóstico de tus pacientes en paro… y lo que solo nos hace sentir ocupados.

1. No responde y no respira = paro. Punto.

Partamos por lo incómodo: la palpación de pulso en paro es mala.

  • Estudios con niños en ECMO, fantomas, escenarios simulados, escenarios reales… da lo mismo:
    la tasa de error es altísima y además nos demoramos demasiado en decidir.
  • En promedio, más de 20 segundos palpando, dudando, mirándonos las caras… mientras el cerebro del paciente se está friendo.

Y eso es sin considerar el factor “vida real”: ruido, gente mirando, familia llorando, compañeros opinando, tu propia taquicardia a 140.

Moraleja simple:
Si el paciente no responde y no respira, para efectos prácticos está en paro y debes iniciar compresiones torácicas de inmediato.

¿Tienes línea arterial, capnografía, POCUS a mano y entrenado? Perfecto, úsalos.
¿No los tienes? No pierdas tiempo. No te cases con el pulso como puerta de entrada a la RCP. Entre ponerle y no ponerle, hay que ponerle.

2. La regla de los 5 minutos y las tres fases del paro

Aquí está uno de los conceptos que más ordena la cabeza en plena reanimación:
no es lo mismo un paro de 2 minutos que uno de 12.

Fisiopatológicamente hablamos de tres fases:

  1. Fase eléctrica (0–5 minutos aprox.)
    • El corazón aún tiene ATP
    • El problema principal es del “cableado” (fibrilación ventricular, TV sin pulso)
    • Todavía queda algo de flujo circulando
  2. Fase circulatoria (5–10 minutos)
    • Ya casi no hay flujo efectivo
    • El corazón se va quedando sin ATP
    • Si te dedicas solo a desfibrilar, es como tratar de encender un auto sin batería
  3. Fase metabólica (>10 minutos sin intervenciones efectivas)
    • Acumulación de desechos, radicales libres
    • Acidosis brutal
    • Probabilidad de sobrevida muy baja… a menos que hayas hecho algo muy bueno en el camino (buenas compresiones, causas reversibles, etc.)

Y aquí viene la traducción clínica que sí sirve en el box:

  • Antes de los 5 minutos:
    La intervención que más vidas salva es la electricidad (si es un ritmo desfibrilable).
    Tu prioridad mental: “¿Cuánto lleva en paro?”
    “Menos de 5 minutos: conéctalo YA al monitor/DEA y desfibrila si corresponde”.
  • Después de los 5 minutos:
    Lo que más vidas salva son las compresiones torácicas de alta calidad.
    Tu prioridad: “¿Cuánto lleva en paro?”
    “Más de 5 minutos: compresiones, compresiones y más compresiones, mientras el resto se organiza.”

No significa que antes de los 5 minutos no vayas a comprimir ni que después no vayas a desfibrilar. Significa que entiendes qué intervención es la estrella según la fase.

El número mágico que debes tener tatuado en la corteza prefrontal es: 5 minutos.

3. Compresiones de alta calidad: la parte aburrida que nadie quiere cuidar (y que más salva vidas)

Te lo digo sin anestesia:
la mayoría de los paros intrahospitalarios que he visto mal manejados no fallan por drogas ni por gadgets, fallan porque las compresiones son un desastre.

Cosas que veo todo el tiempo:

  • Compresiones rapidísimas o lentísimas, al ojo.
  • Detenciones eternas para “ver pulso”, “cambiar reanimador”, “intubar con calma” o “acomodar la almohada”.
  • Gente que comprime fuerte… pero se queda abajo sin dejar que el tórax se reexpanda.

Y lo contrario también lo he vivido muchas veces:
Equipos donde lo único que mejoramos fue la calidad del masaje… y el paciente sale, sin maniobras heroicas ni drogas mágicas.

¿Qué es “alta calidad” en la práctica?

Me interesa que te quedes con esto, no con el número exacto:

  1. Rápido
    • Entre 100 y 120/minuto.
    • No confíes en tu sensación de ritmo en medio del estrés.
    • Solución simple y realista: usa un metrónomo en tu celular.
      Yo lo tengo en 110/min para moverme dentro del rango.
  2. Profundo
    • No andar midiendo centímetros mentalmente.
    • Traducción práctica: “comprime fuerte”.
  3. Sin interrupciones innecesarias
    • Cada vez que paras, la presión de perfusión coronaria cae.
    • Volver a superar el umbral efectivo (≈15 mmHg) toma varias compresiones.
    • Esa pausa de “solo 2–3 segunditos” se paga caro en el tiempo total sin perfusión.
  4. Permitiendo descompresión completa
    • Si te quedas “apoyado” sobre el tórax, impides que la presión intratorácica baje.
    • Sin esa caída de presión, el retorno venoso es peor y el corazón se llena menos.

Resumido en una sola frase:

“Rápido, profundo, sin pausas y dejando que el pecho vuelva a subir.”

Tu rol como líder de paro no es estar tocando todos los botones del monitor.
Tu rol es mirar de reojo cada cierto rato las compresiones y corregir sin miedo:

“Más profundo.”
“No se detengan.”
“Deja rebotar el tórax.”

4. Momentos automáticos y momentos cognitivos

Una cosa que ayuda muchísimo a no colapsar en un paro es separar mentalmente:

  • Lo automático (no se discute, solo se hace)
  • Lo cognitivo (los momentos en que sí te sientas a decidir)

Lo automático

Si el paciente no responde y no respira, tu cerebro debería disparar, casi sin pensar:

  • “Masaje”
  • “Monitor”
  • “Hemoglucotest”
  • “Vía venosa”
  • “Oxígeno”

Eso no se debate, no se vota, se ordena.

Los momentos cognitivos

Ahí sí entra tu “modo pensar”:

  1. Primer momento cognitivo: “¿Cuánto lleva en paro? ¿Menos o más de 5 minutos?”
    • Menos de 5 min → foco en detectar ritmo desfibrilable y desfibrilar rápido.
    • Más de 5 min → foco en compresiones + adrenalina en ritmos no desfibrilables.
  2. Segundo momento cognitivo: “¿Qué ritmo tiene?”
    • FV / TV sin pulso → 200 J y seguir comprimiendo.
    • Asistolia → masaje + adrenalina.
    • AESP → aquí viene otro filtro.
  3. Tercer momento cognitivo (AESP): “¿QRS ancho o angosto?”
    • QRS ancho → sospecha fuerte de causa metabólica o tóxica
      (hiperkalemia, bloqueadores de sodio, etc.).
      • En ese subgrupo, aunque las guías sean tímidas, en mi experiencia
        calcio + bicarbonato han salvado vidas.
        • Gluconato de calcio: 2 ampollas sin miedo.
        • Bicarbonato: 100–200 ml (2/3 molar o 2 a 3 ampollas 8,4%) en bolo.
        • Efectos adversos significativos en ese contexto: prácticamente ninguno.
    • QRS angosto → masaje + adrenalina, causas reversibles.

Durante todo esto, si tienes POCUS y manos entrenadas, la AESP es donde más brilla:

  • Cavidades derechas dilatadas + contexto sugerente → pensar en TEP, considerar trombólisis intra-paro.
  • Historia de neumotórax previo, trauma, disnea súbita → pleurostomía bilateral puede ser razonable incluso sin imagen perfecta.

5. ¿Realmente necesito intubar ya mismo?

La otra gran fuente de caos en un paro es la vía aérea.

Nos obsesionamos con el tubo como si fuera el protagonista, cuando muchas veces la mejor estrategia inicial es simple y decente:

  • Tracción mandibular
  • Máscara con reservorio bien sellada
  • Buen equipo comprimiendo sin parar

Hay estudios que sugieren que en ritmos desfibrilables extrahospitalarios, una estrategia de ventilación pasiva con máscara + reservorio no lo hace peor e incluso puede asociarse a mejor outcome neurológico que ambucear como loco, sobre todo cuando el equipo no es experto en intubación.

Entonces, bajemos un cambio:

  • Si no eres muy experto intubando, o la vía aérea se ve compleja:
    no corras con el tubo. Asegura oxígeno, buena posición y sigue comprimiendo.
  • ¿Cuándo sí deberías ir por una vía aérea avanzada precoz?
    • Paciente pediátrico (la mayoría de los paros son hipoxémicos)
    • Paro claramente hipoxémico: ahogamiento, crisis asmática severa, edema pulmonar brutal
    • Embarazada (reserva funcional baja, feto que no tolera la hipoxemia)

En el resto, la prioridad sigue siendo la misma de siempre: compresiones de alta calidad.

6. ¿Y el futuro? ECMO, descompresión activa y juguetes caros

Aquí viene la parte “dato de señora” para la conversación con otras especialidades:

  • El ECMO en paro se veía como la gran panacea.
    Estudios muy seleccionados, centros expertos, tiempos cortos → buenos resultados.
  • Pero cuando se llevó a un contexto más realista (estudio pragmático, tiempos cercanos a 70 minutos para canular, centros con menos experiencia),
    el beneficio se diluyó y dejó de ser la solución mágica para todos.

Conclusión aterrizada:

  • El ECMO puede tener rol, pero:
    • En centros muy entrenados
    • En pacientes muy bien seleccionados
    • Con tiempos muy rápidos

Lo mismo pasa con los dispositivos de:

  • Descompresión activa
  • Umbral de impedancia
  • Elevación de la cabeza durante RCP

La fisiología detrás es preciosa: más presión negativa intratorácica, mejor retorno venoso, mejor perfusión cerebral y coronaria.
Pero por ahora, la evidencia sólida dice que no reemplazan ni de cerca hacer lo básico muy bien.

7. La historia que no se me olvida

Para aterrizar todo, una anécdota real.

Primeros años como especialista, hospital donde trabajo hoy. Estoy saliendo a dar una información cuando un paciente en la sala de espera hace compromiso de conciencia súbito.

Cae. No responde. No respira.

La información quedó en segundo plano.
Lo llevamos al reanimador, monitor, ritmo desfibrilable claro.
Compresiones mientras cargábamos el desfibrilador, un choque, ROSC en segundos.
El paciente despierta:

“¿Qué me pasó, doctor?”

Dolor torácico, electro con DA descendente clara, hemodinamia, y a la semana estábamos sacándonos una foto con él, neurológicamente indemne.

¿Qué hicimos bien?

  • Detectar rápido el paro (no nos quedamos eternamente palpando pulso).
  • Actuar dentro de la fase eléctrica (<5 minutos).
  • Defibrilar sin perder tiempo, con compresiones decentes.

No hubo ECMO.
No hubo gadgets futuristas.
No hubo maniobras heroicas.

Hubo fisiopatología aplicada en tiempo real… y un equipo que respetó lo básico.

Para llevarte al turno

Si tuviera que resumir toda esta clase en un checklist mental que puedas usar mañana en tu servicio, sería algo así:

  1. No responde y no respira = paro. No pierdas tiempo con el pulso manual.
  2. Pregunta siempre “¿cuánto lleva en paro?”
    • <5 minutos → foco en electricidad (si es ritmo desfibrilable).
    • 5 minutos → foco en compresiones de alta calidad.
  3. Compresiones de alta calidad:
    • Ritmo 100–120/min (metrónomo en el celular)
    • Profundas
    • Sin pausas innecesarias
    • Deja que el tórax reexpanda
  4. AESP:
    • QRS ancho → piensa en causa tóxica/metabólica; calcio + bicarbonato pueden salvar al paciente correcto.
    • QRS angosto → masaje + adrenalina + búsqueda activa de causa.
  5. Vía aérea:
    • No corras con el tubo salvo pediátrico, hipoxémico evidente o embarazada.
    • Más vale máscara bien puesta + buenas compresiones que un intento de intubación eterno.
  6. Los juguetes del futuro (ECMO, descompresión activa, ITD, cabeza elevada):
    • Interesantes, prometedores en algunos contextos, pero hoy
      no reemplazan la simple brutalidad de comprimir bien y temprano.

Si después de leer esto, en tu próxima clave roja te acuerdas aunque sea de una frase:

“No responde y no respira: masaje ahora, piensa después”

ya valió la pena escribir esta entrada.

Bibliografía

1. AHA 2020 – Adulto SVB/SVA
Panchal AR et al. Circulation. 2020.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916

2. AHA 2025 – Actualización SVB adulto
Kleinman ME et al. Circulation. 2025.
https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/adult-basic-life-support

3. ILCOR – Consenso Internacional 2020
Olasveengen TM et al. Circulation. 2020.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000892

4. ERC Guidelines 2025
European Resuscitation Council.
https://www.erc.edu/science-research/guidelines/guidelines-2025/guidelines-2025-english/

5. Modelo tiempo-dependiente del paro
Weisfeldt ML, Becker LB. JAMA. 2002.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195227

6. Palpación de pulso en pediatría (ECMO)
Tibballs J, Weeranatna C. Resuscitation. 2010.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20346530/

7. Revisión sistemática: precisión del pulso en niños
Alkhalifa R et al. Cureus. 2025.
https://www.cureus.com (buscar por título)

8. Manual vs ultrasonido para pulso
Incluido en revisión sistemática anterior.
https://www.cureus.com

9. AHA 2020 – Calidad de compresiones
American Heart Association Highlights 2020.
https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_spanish.pdf

10. Revisión fisiológica del paro
Ristagno G et al. Circ Res. 2017.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.116.309805

11. Uso de ETCO₂ en RCP
AHA 2020/2025 (mismas guías arriba).
https://cpr.heart.org

12. Ventilación pasiva vs BVM
Bobrow BJ et al. Ann Emerg Med. 2009.
https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(09)00468-0/fulltext

13. AIRWAYS-2 (i-gel vs intubación)
Benger JR et al. JAMA. 2018.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2698492

14. PART (tubo laríngeo vs ETT)
Wang HE et al. JAMA. 2018.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2698457

15. Paro traumático / toracotomía
Perkins GD et al. Resuscitation. 2021.
https://www.erc.edu (sección Guidelines)

16. Ensayo INCEPTION – ECMO
Suvrein MM et al. NEJM. 2023.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303004

17. Impedance Threshold Device – NEJM
Aufderheide TP et al. NEJM. 2011.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010821

18. Meta-análisis ACD + ITD
Lin S et al. Crit Care Med. 2014.
https://www.researchgate.net/publication/269772276

19. Head-up CPR – ILCOR
ILCOR 2024 Systematic Review.
https://costr.ilcor.org/document/effects-of-head-up-cpr-on-survival-and-neurological-outcomes-bls-2020-tfsr

20. Combinación ACD + ITD + Head-up (2024)
Main SE et al. Systematic Review.
https://www.hiowaa.org/wp-content/uploads/2024/09/Effectiveness-of-combinations-of-active-CPR.pdf

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