Compromiso de conciencia: el paciente indiferenciado por excelencia

Te suena esta escena: cambio de turno, estás con el café en la mano, y de pronto aparece en la puerta del box la frase que nadie quiere escuchar pero todos terminamos escuchando:

“Doctor, doctor, tenemos un paciente con compromiso de conciencia.”

Bienvenido al paciente indiferenciado de excelencia. Ese que no viene con diagnóstico en la frente, que te obliga a pensar, a ordenar, a priorizar… y a sudar un poco frío.

Y aquí viene la buena noticia: el compromiso de conciencia es terreno urgenciólogo. Mientras más horas lleves en urgencias, más claro se vuelve que este no es un tema “de neurología”, sino de quien está ahí cuando todo parte: tú.

En esta entrada quiero ordenar lo que revisamos en la clase de Elemental sobre compromiso de conciencia:

• un poquito de fisiopatología para que lo que haces tenga sentido,
• un algoritmo simple para no ahogarse en el mar de causas,
• y un set de patrones de reconocimiento que deberías tener tatuados en la corteza frontal.

Sin poesía, sin emojis, pero con urgencia y sentido práctico.

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1. ¿De qué depende que estemos despiertos?

Antes de perdernos en listas de diagnósticos, partamos por lo básico:
si tu paciente está despierto, te mira, conversa coherente… ¿qué cosas están funcionando bien?

En simple, que estemos conscientes depende de cuatro grandes cosas:

1. Presión de perfusión cerebral adecuada
   • CPP ≈ PAM – PIC.
   • Si la PAM se desploma (shock) o la PIC sube (masa intracraneal, edema, hemorragia), la perfusión al cerebro cae.
   • Cuando eso pasa, la conciencia se va apagando, a veces sutilmente al principio.
2. Corteza funcionando
   • La corteza es la que arma el pensamiento complejo, el lenguaje, la conducta.
   • No necesitas las dos hemisferios perfectos, pero sí que al menos uno esté haciendo el trabajo.
3. Formación reticular activadora ascendente (FRAA)
   • Es el botón ON/OFF del sistema.
   • Cuando se apaga, puedes tener un paciente que respira, tiene reflejos, pero no despierta.
4. Combustible y transporte
   • Oxígeno.
   • Glucosa.
   • Hemoglobina que lleve ese oxígeno.

Y aquí viene la frase clave:

Las neuronas no tienen refrigerador.

No guardan glucosa de reserva. Si no les llega azúcar con un flujo constante de sangre, se quedan sin energía y empiezan a fallar. Lo mismo si no les llega oxígeno.

Resumen de esta parte:
si algo altera la perfusión, la estructura (corteza/FRAA) o el combustible (O₂, glucosa, Hb), tu paciente puede presentarse con compromiso de conciencia. Todo lo demás son matices sobre este mismo concepto.

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2. Nivel y contenido de conciencia: no te quedes solo con el Glasgow

Tendemos a pensar en compromiso de conciencia solo como “está somnoliento”, “está soporoso”, “está en coma”. Es decir, solo nivel de conciencia.

Pero en la práctica clínica, el contenido es igual de importante:

• delirio,
• desorientación,
• pérdida de atención,
• falla de memoria reciente,
• conducta extraña o desconectada.

Ese paciente séptico que está “raro”, que responde pero no engancha, que tiene delirio, ya tiene compromiso de conciencia, aunque no esté en coma.

Por eso, en vez de separar tanto:

• “esto es nivel”,
• “esto es contenido”,

prefiero que metamos todo en la misma bolsa: compromiso de conciencia = cualquier alteración del funcionamiento neurológico global (nivel o contenido).

Eso te mantiene la mente abierta y el radar diagnóstico encendido.

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3. Dos grandes orientadores: trauma/no trauma y focal/no focal

Cuando tienes un paciente con compromiso de conciencia, la tentación es irse directo al diagnóstico de moda:

• “Será una sepsis.”
• “Debe ser un ACV.”
• “Seguro viene curado.”

En vez de eso, vamos a usar dos preguntas ordenadoras muy simples:

1. ¿Hay trauma o no hay trauma?
2. ¿Hay focalidad neurológica o no hay focalidad?

Con esas dos preguntas, el caos se empieza a ordenar.

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4. Si hay trauma: no te olvides de lo básico

Paciente con compromiso de conciencia y cualquier sospecha de traumatismo:

• caída,
• golpe en la cabeza,
• lesión supraclavicular,
• choque,
• o simplemente “lo encontraron tirado”.

Ahí tu cerebro debe entrar en “modo trauma intracraneal hasta demostrar lo contrario”.

¿Qué debes ir a buscar activamente?

• Herida o lesión supraclavicular (si sangró arriba de la clavícula, tu preocupación está en el cráneo).
• Signo de Battle: equimosis retroauricular.
• Ojos de mapache: equimosis periorbitarias bilaterales.
• Rinorraquia: líquido claro por la nariz después de trauma.
• Hemotímpano: sangre detrás del tímpano en la otoscopia.

Todo eso huele a fractura de base de cráneo y aumento de PIC.

¿Qué es “trabajo nuestro” en este escenario?

• Tomar decisión de TAC de cerebro.
• Proteger vía aérea si hay riesgo (ronquido, apnea, mala gestión de secreciones).
• Proteger columna cervical hasta descartar lesión.
• Revertir anticoagulación si hay sangrado o lesión intracraneal y el paciente está anticoagulado.

Neurocirugía hará lo suyo. Pero el que decide que el paciente llegue vivo al neurocirujano eres tú.

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5. Si no hay trauma: ¿focaliza o no focaliza?

A. Paciente que focaliza

No hay trauma, pero sí hay signos focales:

• no mueve una extremidad,
• tiene desviación de la mirada,
• anisocoria,
• reflejos alterados,
• Babinski, etc.

En urgencias, no siempre tienes tiempo para un examen neurológico perfecto, pero al menos deberías responder:

• ¿mueve las cuatro extremidades?
• ¿cómo están las pupilas?
• ¿hay algún signo de lateralización evidente?

Si focaliza:

• TAC de cerebro sí o sí.
• Si el TAC está normal y tiene fiebre, cefalea, rigidez de nuca, o la historia cuadra, piensa en neuroinfección y función lumbar.
• Si tiene antecedentes de epilepsia + compromiso de conciencia + movimientos repetitivos sutiles (ojos, labios, manos), sospecha estatus epiléptico no convulsivo. En muchos servicios no tendrás EEG ni resonancia: ahí la clínica y una prueba terapéutica con benzodiacepina pueden ser clave.

B. Paciente que NO focaliza y NO tiene trauma

Aquí se abre el verdadero infierno diagnóstico:

• shock (séptico, cardiogénico, hipovolémico),
• sepsis sin foco claro,
• eclampsia,
• patología por calor,
• falla renal/hepática,
• alteraciones electrolíticas,
• intoxicaciones,
• endocrinopatías,
• abstinencia o consumo agudo de drogas, etc.

Si no te ordenas, te abruma. La clave: mantenerlo simple y sistemático.

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6. Tu mejor combo: revisión primaria + mantra “MOE2 electros”

El compromiso de conciencia no se enfrenta desde la teoría, sino desde el ABCDE más aburrido y básico del mundo. Eso salva vidas, no la brillantez diagnóstica.

Revisión primaria en el paciente con compromiso de conciencia

• A – Vía aérea
  • Pregúntate: ¿está protegiendo la vía aérea?
  • Claves: ronquido, apnea, vómitos sin proteger, mala gestión de secreciones.
  • Mucho más útil que un número de Glasgow, sobre todo en el paciente intoxicado.
• B – Ventilación
  • ¿Ventila ambos campos?
  • ¿Cómo es el patrón? Una Kussmaul puede gritarte “cetoacidosis” antes de cualquier examen.
• C – Circulación
  • Tensión arterial, frecuencia cardíaca, llenado capilar.
  • ¿Tiene cara de shock? No lo ignores porque “solo viene por compromiso de conciencia”.
• D – Déficit neurológico
  • Pupilas, movilidad de las cuatro extremidades, respuesta al estímulo doloroso.
• E – Exposición
  • Desviste al paciente.
  • En el adulto mayor, mirar pies, piel, zonas de presión. Hay más de una historia de “compromiso de conciencia” que termina siendo un pie diabético infectado brutalmente.

El mantra: MOE2 electros

Para no perderse, uso un mantra simple que repito en todo paciente grave:

MOE2 electro

• Monitor
• Oxígeno
• hEmoglucotest
• Dos vías venosas
• Electrocardiograma

Solo con revisión primaria + este mantra, resuelves o encauzas la mayoría de los diagnósticos tiempo-dependientes:

• hipoglicemia,
• hipoxemia,
• arritmias,
• shock,
• intoxicaciones con repercusión eléctrica, etc.

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7. Diagnósticos tiempo-dependientes que no te puedes permitir pasar

En el paciente sin trauma y sin focalidad, tu primera misión no es ponerle nombre elegante al cuadro, sino no dejar pasar lo que lo puede matar en minutos u horas.

Entre ellos:

1. Hipoglicemia
   • Siempre, siempre, siempre hemoglucotest.
   • No tratar una hipoglicemia es regalarle al paciente una lesión neurológica evitable.
2. Hipoxemia
   • Oxígeno temprano al paciente crítico, monitor y saturación.
   • A veces el compromiso de conciencia es simplemente el cerebro diciendo “me estoy quedando sin O₂”.
3. Estatus epiléptico (convulsivo o no convulsivo)
   • Convulsivo: evidente.
   • No convulsivo: mirar ojos, labios, manos, sobre todo en pacientes con epilepsia conocida.
4. Sepsis y neuroinfección
   • Aquí la temperatura importa.
   • No dejes la fiebre fuera de tu evaluación solo porque el sello de “MOE2” no la incluye de forma explícita.
5. Shock en cualquiera de sus sabores
   • Hipotensión, taquicardia, piel fría o moteada, relleno capilar lento.
6. Intoxicación por bloqueadores de canales de sodio
   • Paciente con compromiso de conciencia, QRS ancho y R alta en aVR en el ECG.
   • Cocaína, antidepresivos tricíclicos, algunos fármacos cardiológicos.
   • El tratamiento se basa en cargar sodio (bicarbonato de sodio).
7. Golpe de calor / patología por calor
   • Temperatura sobre 40–41 °C + compromiso de conciencia en ambiente caluroso.
   • El cerebelo es especialmente vulnerable, por eso puede haber ataxia temprana.
   • Tratamiento: enfriamiento rápido.

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8. Patrones de reconocimiento que valen oro en turno

Una vez que lo urgente está cubierto, entran los patrones de reconocimiento, esos que convierten un caso complejo en algo que reconoces en segundos.

8.1. Golpe de calor

• Verano, ambiente caluroso.
• Temperatura sobre 40 °C.
• Compromiso de conciencia.
• Puede haber convulsiones durante el enfriamiento.
• La anhidrosis NO es obligatoria; hasta la mitad pueden estar sudorosos.
• Tratamiento: enfriamiento rápido y soporte.

8.2. Amnesia global transitoria

El clásico paciente sobre 50–60 años que llega “raro”, pero solo raro en la memoria:

• Está vigil, sin focalidad.
• Pregunta una y otra vez lo mismo:
  • “¿Qué hago aquí?”
  • “¿Qué pasó?”
• No recuerda lo que ocurrió después del inicio del cuadro (amnesia anterógrada).
• Dura menos de 24 horas; muchas veces se resuelve en 6–10 horas.
• No hay pérdida de identidad, no hay trauma, no hay otra alteración neurológica.

Cuando la historia es muy típica y tiene buen testigo, muchas veces basta con observación.
Te empiezas a preocupar más y bajas el umbral para imágenes cuando:

• es menor de 50 años,
• es inmunocomprometido,
• tiene signos vitales alterados,
• hay consumo de sustancias,
• hay otros síntomas neurológicos asociados.

8.3. Déficit de tiamina y encefalopatía de Wernicke

No todo es “alcohol y nada más”:

• Paciente enflaquecido, alcohólico crónico o desnutrido.
• Compromiso de conciencia desproporcionado.
• Puede tener ataxia, oftalmoplejía, o ambas (aunque la tríada clásica aparece poco).

En ellos, la tiamina es tratamiento, y mejor si lo haces precoz.

8.4. Pupilas que hablan de tóxicos

Si ambas pupilas están:

• muy mióticas, o
• muy midriáticas, simétricas,

pero el resto del examen no cuadra con lesión estructural, piensa en síndromes tóxicos (opioide, colinérgico, anticolinérgico, etc.).

8.5. Monóxido de carbono

• Grupo familiar con cefalea, mareos o compromiso de conciencia, sobre todo en invierno.
• Calefacción con combustión incompleta, incendios estructurales, braseros, estufas mal ventiladas.

Si no piensas en monóxido de carbono, no lo diagnosticas.

8.6. Síndrome neuroléptico maligno

• Paciente con neurolépticos o antipsicóticos.
• Hipertermia, rigidez, alteración del estado mental.

Suspensión del fármaco y soporte intensivo.

8.7. Intoxicación por beta-bloqueadores

• Compromiso de conciencia.
• Bradicardia + hipotensión (siempre desconfía de esa combinación).
• Si además hay hipoglicemia, refuerza la sospecha.

8.8. Bloqueadores de canales de sodio

Este merece repetirse:

• Paciente joven, muchas veces con intento suicida o cocaína.
• Compromiso de conciencia.
• En el ECG:
  • QRS ancho,
  • R alta en aVR.

Ese patrón debería activar en tu cabeza:

“Bloqueador de canal de sodio: necesito sodio.”

Y eso se traduce en bicarbonato de sodio, inicialmente en bolos, hasta que el QRS se estrecha y la hemodinamia mejore.

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9. Un algoritmo sencillo para no perderse

Resumiendo la clase en un flujo mental:

1. Paciente con compromiso de conciencia → Revisión primaria (ABCDE)
2. Aplica MOE2 electros
   • Monitor, oxígeno, hemoglucotest, 2 vías venosas, ECG.
3. ¿Hay trauma?
   • Sí → TAC de cerebro, vía aérea, columna cervical, reversión de anticoagulación, neurocirugía.
   • No → sigue.
4. ¿Hay focalidad neurológica?
   • Sí → TAC de cerebro.
     • TAC normal + fiebre/cefalea → piensa en neuroinfección y punción lumbar.
     • Antecedente de epilepsia + movimientos repetitivos sutiles → sospecha estatus no convulsivo.
   • No → enfoque sistémico.
5. Sin trauma y sin focalidad
   • Prioriza diagnósticos tiempo-dependientes:
     • hipoglicemia, hipoxemia, shock, sepsis/neuroinfección, estatus epiléptico, tóxicos graves, golpe de calor.
   • Busca fuentes infecciosas: pulmón, orina, piel, sobre todo en el adulto mayor.
   • Considera tóxicos y abstinencias (alcohol, benzodiacepinas, otras drogas).
   • Pide exámenes con sentido: gases, electrolitos, lactato, hemograma, función renal/hepática, orina, imágenes según sospecha.

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10. Para llevar al próximo turno

Si tuviera que dejarte un checklist mental para el próximo paciente con compromiso de conciencia, sería algo así:

• Recuerda que compromiso de conciencia es nivel y contenido.
• Piensa siempre en perfusión + estructura + combustible.
• Parte por lo simple: revisión primaria + MOE2 electros.
• Ordena con dos preguntas:
  • ¿hay trauma?
  • ¿hay focalidad?
• No regales diagnósticos tiempo-dependientes: hipoglicemia, hipoxemia, shock, sepsis, estatus, tóxicos graves, golpe de calor.
• Usa los patrones de reconocimiento como atajos, pero no te saltes la clínica.

La idea de todo esto no es que te transformes en enciclopedia humana, sino que cuando alguien grite “compromiso de conciencia”, no entres tú en compromiso de conciencia también.

Si esta forma de ordenar el caos te sirve, compártela con tu equipo. Mientras más gente piense estructuradamente en urgencias, mejor le va al que realmente importa en toda esta historia: el paciente.